{"id":83,"date":"2015-07-20T16:53:35","date_gmt":"2015-07-20T16:53:35","guid":{"rendered":"http:\/\/prontuariodopaciente.com.br\/?p=83"},"modified":"2015-07-20T17:10:09","modified_gmt":"2015-07-20T17:10:09","slug":"atualidades-sobre-o-prontuario-do-paciente","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/prontuariodopaciente.com.br\/index.php\/2015\/07\/20\/atualidades-sobre-o-prontuario-do-paciente\/","title":{"rendered":"Atualidades sobre o Prontu\u00e1rio do Paciente"},"content":{"rendered":"

Prontu\u00e1rio<\/em>\u00a0\u00e9 o documento \u00fanico constitu\u00eddo de um conjunto de informa\u00e7\u00f5es, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situa\u00e7\u00f5es sobre a sa\u00fade do paciente e a assist\u00eancia a ele prestada, de car\u00e1ter legal, sigiloso e cient\u00edfico, que possibilita a comunica\u00e7\u00e3o entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assist\u00eancia prestada ao indiv\u00edduo.<\/p>\n

O prontu\u00e1rio do paciente (e n\u00e3o do m\u00e9dico, como erroneamente \u00e9 chamado) \u00e9 o documento que dever\u00e1 ser utilizado como prova para instruir processos disciplinares e judiciais, visando identificar as a\u00e7\u00f5es ou omiss\u00f5es da equipe multiprofissional e a responsabilidade (ou n\u00e3o) da institui\u00e7\u00e3o onde o atendimento ocorreu.\u00a0\u00a0Ou seja, se o prontu\u00e1rio estiver mal feito, a defesa ficar\u00e1 prejudicada ou a acusa\u00e7\u00e3o ser\u00e1 facilitada.<\/p>\n

Por determina\u00e7\u00e3o do C\u00f3digo de \u00c9tica M\u00e9dica (CEM), o m\u00e9dico tem o dever de criar o prontu\u00e1rio antes de iniciar a anamnese, sob pena de processo \u00e9tico-disciplinar perante o Conselho Regional de Medicina (CRM).<\/p>\n

Letra<\/h3>\n

Ao m\u00e9dico \u00e9 proibido receitar ou atestar de forma secreta ou ileg\u00edvel.\u00a0\u00a0O bom senso indica que o prontu\u00e1rio deve ser elaborado de maneira completa e com letra leg\u00edvel, sob pena de san\u00e7\u00f5es disciplinares perante o CRM, em raz\u00e3o de transgress\u00e3o do CEM.<\/p>\n

Conte\u00fado<\/h3>\n

Dever\u00e3o constar obrigatoriamente do prontu\u00e1rio:<\/p>\n

    \n
  1. a)\u00a0identifica\u00e7\u00e3o completa do paciente, sexo, nome dos pais, naturalidade e endere\u00e7o;<\/li>\n
  2. b)\u00a0anamnese, exame f\u00edsico e complementares e seus respectivos resultados, hip\u00f3teses diagn\u00f3sticas, diagn\u00f3stico definitivo e tratamento efetuado;<\/li>\n
  3. c)\u00a0evolu\u00e7\u00e3o cl\u00ednica di\u00e1ria, discrimina\u00e7\u00e3o dos procedimentos, prescri\u00e7\u00f5es e identifica\u00e7\u00e3o dos profissionais que os realizaram, com data, hora, nome e n\u00famero de inscri\u00e7\u00e3o no respectivo Conselho de Classe;<\/li>\n
  4. d)\u00a0tipo de alta.<\/li>\n<\/ol>\n

    Responsabilidade<\/h3>\n

    A responsabilidade pelo prontu\u00e1rio do paciente cabe:<\/p>\n

      \n
    1. a)ao m\u00e9dico assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento;<\/li>\n
    2. b)\u00e0 hierarquia m\u00e9dica da institui\u00e7\u00e3o, nas suas respectivas \u00e1reas de atua\u00e7\u00e3o, que tem como dever zelar pela qualidade da pr\u00e1tica m\u00e9dica ali desenvolvida;<\/li>\n
    3. c)\u00e0 hierarquia m\u00e9dica constitu\u00edda pelas chefias de equipe, chefias da cl\u00ednica, do setor at\u00e9 o diretor da divis\u00e3o m\u00e9dica e\/ou ao diretor t\u00e9cnico.<\/li>\n<\/ol>\n

      Comiss\u00f5es<\/h3>\n

      Resolu\u00e7\u00f5es do Conselho Federal de Medicina (CFM) determinam que s\u00e3o obrigat\u00f3rias a cria\u00e7\u00e3o da Comiss\u00e3o de Revis\u00e3o de Prontu\u00e1rios e a implanta\u00e7\u00e3o da Comiss\u00e3o Permanente de Avalia\u00e7\u00e3o de Documentos nos locais onde se presta assist\u00eancia m\u00e9dica.<\/p>\n

      A\u00a0\u00a0\u00a0quem\u00a0\u00a0\u00a0pertence ?<\/strong><\/p>\n

      Paciente<\/h3>\n

      O paciente foi o alvo dos servi\u00e7os prestados pelos profissionais e pela institui\u00e7\u00e3o. No prontu\u00e1rio constam informa\u00e7\u00f5es sobre sua sa\u00fade, seu corpo, sua intimidade f\u00edsica, emocional, mental e at\u00e9 sobre sua vida social e privada.<\/p>\n

      M\u00e9dico<\/strong><\/p>\n

      O prontu\u00e1rio retrata a atividade profissional desempenhada pelo m\u00e9dico e pelos demais componentes da equipe multidisciplinar que atenderam o paciente.<\/p>\n

      Institui\u00e7\u00e3o\u00a0<\/strong><\/p>\n

      O prontu\u00e1rio comprova a efetiva presta\u00e7\u00e3o de servi\u00e7os pela institui\u00e7\u00e3o e seus prepostos, servindo, inclusive, como base para elabora\u00e7\u00e3o do faturamento.<\/p>\n

      Ele \u00e9 guardado sob a cust\u00f3dia da institui\u00e7\u00e3o de sa\u00fade. Quem desejar e possuir legitimidade poder\u00e1 solicitar c\u00f3pia dele, que n\u00e3o poder\u00e1 ser negada pela institui\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

      Sigilo\u00a0<\/strong>\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/strong><\/p>\n

      O prontu\u00e1rio \u00e9 secreto e protegido pelo segredo profissional. \u00c9 proibida a divulga\u00e7\u00e3o de fatos conhecidos no desempenho da profiss\u00e3o e cuja revela\u00e7\u00e3o acarretaria danos \u00e0 reputa\u00e7\u00e3o, \u00e0 honra, \u00e0 vida privada e aos interesses moral ou econ\u00f4mico do paciente ou de seus familiares.<\/p>\n

      Seu conte\u00fado n\u00e3o pode ser revelado sem autoriza\u00e7\u00e3o escrita do paciente, sob pena de cometimento de crime, infra\u00e7\u00e3o \u00e9tico-disciplinar e de responsabiliza\u00e7\u00e3o civil.<\/p>\n

      C\u00f3pias\u00a0<\/strong><\/p>\n

      Paciente<\/h3>\n

      Obviamente que o pr\u00f3prio paciente pode obter c\u00f3pia do seu prontu\u00e1rio. Basta solicitar por escrito. Por\u00e9m, se o conte\u00fado do prontu\u00e1rio colocar a sa\u00fade do paciente em risco, deve-se substituir sua c\u00f3pia por um laudo que contenha informa\u00e7\u00f5es gen\u00e9ricas sobre sua sa\u00fade e as provid\u00eancias que dever\u00e3o ser adotadas. Cabe aos Diretores Cl\u00ednico e T\u00e9cnico ou \u00e0 Comiss\u00e3o de \u00c9tica M\u00e9dica analisar os prontu\u00e1rios e fazer este exerc\u00edcio de intelig\u00eancia e de interpreta\u00e7\u00e3o das informa\u00e7\u00f5es contidas no prontu\u00e1rio.<\/p>\n

      Familiares<\/h3>\n

      O sigilo da rela\u00e7\u00e3o m\u00e9dico\/paciente impede que qualquer familiar tenha acesso ao prontu\u00e1rio. Isso somente ser\u00e1 poss\u00edvel se o paciente autorizar por escrito.<\/p>\n

      \u00a0Se o paciente for menor ou incapaz, o acesso deve ser permitido ao seu representante legal, desde que provada tal condi\u00e7\u00e3o documentalmente.<\/p>\n

      Na hip\u00f3tese de o paciente estar inconsciente ou ter ido a \u00f3bito, as informa\u00e7\u00f5es devem ser passadas pelo m\u00e9dico sob a forma de laudo.<\/p>\n

      Conv\u00eanios<\/strong><\/p>\n

      O prontu\u00e1rio n\u00e3o pode sair das depend\u00eancias f\u00edsicas da institui\u00e7\u00e3o de sa\u00fade. O conv\u00eanio ou seguradora dever\u00e3o identificar profissional m\u00e9dico para l\u00e1 se dirigir a fim de auditar, conferir ou analis\u00e1-lo, desde que haja autoriza\u00e7\u00e3o escrita do paciente.<\/p>\n

      Na pr\u00e1tica, por\u00e9m, sabemos que os hospitais mandam c\u00f3pia do prontu\u00e1rio para os conv\u00eanios. Quem age assim deve suportar os riscos de eventual vazamento de informa\u00e7\u00e3o pessoal do paciente e responder por processo em que se questionar eventual dano, material ou moral.<\/p>\n

      Autoridades<\/h3>\n

      O of\u00edcio de autoridade policial ou judici\u00e1ria deve ser encarado da mesma forma que o de outras pessoas, pois, neste assunto, delegados e ju\u00edzes n\u00e3o t\u00eam prerrogativas e nem h\u00e1 normas espec\u00edficas neste sentido, mesmo que eles pensem de forma diferente.<\/p>\n

      A postura a ser adotada \u00e9 a mesma: requerer a nomea\u00e7\u00e3o de perito m\u00e9dico para que v\u00e1 at\u00e9 a institui\u00e7\u00e3o de sa\u00fade e colha a informa\u00e7\u00e3o que a autoridade desejar, pois, enquanto m\u00e9dico, ele tamb\u00e9m est\u00e1 obrigado ao compromisso do segredo profissional.<\/p>\n

      Isso \u00e9 burocr\u00e1tico e nem sempre as autoridades agem assim. Todavia, \u00e9 o que a legisla\u00e7\u00e3o manda fazer, cabendo aos cidad\u00e3os cumpri-la e ao Judici\u00e1rio fazer que ela seja cumprida, inclusive quando lhe disser respeito. Se a legisla\u00e7\u00e3o \u00e9 burocr\u00e1tica, o problema \u00e9 do Poder Legislativo e n\u00e3o do hospital.<\/p>\n

      Caber\u00e1 ao advogado do m\u00e9dico ou da institui\u00e7\u00e3o de sa\u00fade explicar por escrito os motivos pelos quais n\u00e3o se cumprir\u00e1 a ordem de encaminhar c\u00f3pia do prontu\u00e1rio quando n\u00e3o houver autoriza\u00e7\u00e3o escrita do paciente.<\/p>\n

      Dever\u00e3o ser explicados os detalhes jur\u00eddicos inerentes ao prontu\u00e1rio, pois nem sempre as autoridades conhecem as regras do CEM e nem as Resolu\u00e7\u00f5es do CFM e CRMs. N\u00e3o se est\u00e1 pregando a desobedi\u00eancia civil, mas sim o respeito \u00e0 legisla\u00e7\u00e3o e a incolumidade da intimidade e da vida privada do paciente, direitos que lhe s\u00e3o assegurados pela Constitui\u00e7\u00e3o Federal.<\/p>\n

      Quando a autoridade, seja ela qual for, extrapolar o \u00e2mbito de sua atua\u00e7\u00e3o, deve-se usar a pr\u00f3pria legisla\u00e7\u00e3o e as a\u00e7\u00f5es espec\u00edficas para garantir \u00e0 institui\u00e7\u00e3o ou ao m\u00e9dico a possibilidade de n\u00e3o enviar c\u00f3pia do prontu\u00e1rio do paciente.<\/p>\n

      Devem-se usar largamente o\u00a0Habeas Corpus<\/em>\u00a0e o Mandado de Seguran\u00e7a para evitar que administradores hospitalares e diretores cl\u00ednicos e t\u00e9cnicos sejam constrangidos ilegalmente e amea\u00e7ados de processo por crime de desobedi\u00eancia. H\u00e1 in\u00fameros julgados nos quais tais profissionais podem se apoiar para assim agir, inclusive do Supremo Tribunal Federal.<\/p>\n

      Prazo\u00a0\u00a0de\u00a0\u00a0arquivamento\u00a0<\/strong><\/p>\n

      Papel.<\/strong>\u00a0\u00a0\u00a0O prazo para arquivamento dos prontu\u00e1rios em papel \u00e9 de 20 (vinte) anos. Decorrido este prazo e colhidos pareceres escritos das Comiss\u00f5es acima mencionadas, os prontu\u00e1rios em papel que contiverem informa\u00e7\u00f5es relevantes dos pontos de vista m\u00e9dico-cient\u00edfico, hist\u00f3rico, epidemiol\u00f3gico, social ou legal devem continuar arquivados definitivamente.\u00a0\u00a0Os que n\u00e3o forem assim classificados, mediante crit\u00e9rios de amostragem predefinidos pelas Comiss\u00f5es, e transcorridos vinte anos, poder\u00e3o ser destru\u00eddos, eliminados ou incinerados.<\/p>\n

      O prazo de vinte anos \u00e9 maior que os previstos em outras normas legais, devendo ele ser observado como regra geral para manuten\u00e7\u00e3o em arquivo dos prontu\u00e1rios em papel.<\/p>\n

      \u00c0 medida em que a institui\u00e7\u00e3o passar a utilizar meios eletr\u00f4nicos de arquivo, o que n\u00e3o \u00e9 obrigat\u00f3rio e depender\u00e1 do seu f\u00f4lego financeiro, ela poder\u00e1 destruir os respectivos prontu\u00e1rios em papel.<\/h3>\n

      Meio eletr\u00f4nico.<\/strong>\u00a0\u00a0Os prontu\u00e1rios que j\u00e1 foram transformados em meio eletr\u00f4nico, \u00f3ptico ou magn\u00e9tico (digitaliza\u00e7\u00e3o, microfilmagem etc.), e os que assim j\u00e1 foram diretamente criados, sem utiliza\u00e7\u00e3o de papel e desde que respeitada a rigorosa legisla\u00e7\u00e3o arquiv\u00edstica, dever\u00e3o ser guardados de forma definitiva e ininterrupta pela institui\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

      Obriga\u00e7\u00f5es<\/h3>\n

      S\u00e3o (algumas) obriga\u00e7\u00f5es dos m\u00e9dicos:<\/p>\n

        \n
      1. a)elaborar prontu\u00e1rio para cada paciente que atender;<\/li>\n
      2. b)fornecer c\u00f3pia do prontu\u00e1rio, desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelo CFM ou CRM;<\/li>\n
      3. c)fornecer c\u00f3pia do prontu\u00e1rio \u00e0s autoridades, desde que autorizado por escrito pelo paciente;<\/li>\n
      4. d)disponibilizar o prontu\u00e1rio ao perito que for nomeado por autoridade para nele realizar per\u00edcia, que deve se restringir aos fatos em questionamento;<\/li>\n
      5. e)apresentar o prontu\u00e1rio em ju\u00edzo para elabora\u00e7\u00e3o de sua defesa, devendo requerer que a mat\u00e9ria seja mantida em segredo de justi\u00e7a;<\/li>\n
      6. f)consultar o CRM por escrito sobre a postura a ser por ele adotada nos casos n\u00e3o previstos na lei e Resolu\u00e7\u00f5es;<\/li>\n
      7. g)comunicar compulsoriamente casos de doen\u00e7a, quando a lei assim determinar, n\u00e3o podendo ser enviada c\u00f3pia do prontu\u00e1rio.<\/li>\n<\/ol>\n

        Proibi\u00e7\u00f5es\u00a0<\/strong>\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/strong><\/p>\n

        \u00c9 proibido ao m\u00e9dico, dentre outras a\u00e7\u00f5es:<\/p>\n

          \n
        1. a)revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerc\u00edcio de sua profiss\u00e3o, salvo por justa causa, dever legal ou autoriza\u00e7\u00e3o escrita do paciente<\/li>\n
        2. b)revelar informa\u00e7\u00f5es confidenciais obtidas quando do exame de trabalhadores, mesmo que exigida pelos dirigentes de empresas ou institui\u00e7\u00f5es, salvo se o sil\u00eancio puser em risco a sa\u00fade dos empregados ou da comunidade;<\/li>\n
        3. c)revelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal;<\/li>\n
        4. d)deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional\u00a0\u00a0a que est\u00e3o obrigados por lei;<\/li>\n
        5. e)facilitar o manuseio e conhecimento dos prontu\u00e1rios por pessoas que n\u00e3o est\u00e3o obrigadas ao compromisso do segredo profissional.<\/li>\n<\/ol>\n

          Josenir Teixeira<\/p>\n

          mar\u00e7o\/2005<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

          Prontu\u00e1rio\u00a0\u00e9 o documento \u00fanico constitu\u00eddo de um conjunto de informa\u00e7\u00f5es, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situa\u00e7\u00f5es sobre a sa\u00fade do paciente e a assist\u00eancia a ele prestada, de car\u00e1ter legal, sigiloso e cient\u00edfico, que possibilita a comunica\u00e7\u00e3o entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assist\u00eancia prestada ao…<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":84,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[1],"tags":[],"class_list":["post-83","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-artigos","category-1","description-off"],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/prontuariodopaciente.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/83","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/prontuariodopaciente.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"http:\/\/prontuariodopaciente.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/prontuariodopaciente.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/prontuariodopaciente.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=83"}],"version-history":[{"count":1,"href":"http:\/\/prontuariodopaciente.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/83\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":85,"href":"http:\/\/prontuariodopaciente.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/83\/revisions\/85"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/prontuariodopaciente.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media\/84"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/prontuariodopaciente.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=83"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"http:\/\/prontuariodopaciente.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=83"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"http:\/\/prontuariodopaciente.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=83"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}